为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实自治区党史学习教育动员会议、全区医疗保障工作会议和市委七届十次全会暨全市经济工作会议、市纪委七届六次全会第一次会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，推动我市医疗保障工作高质量发展，制定本方案。

　　一、坚定不移推进全面从严治党

　　（一）持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实担负起全面从严治党主体责任。

　　（二）坚定站稳以人民为中心的政治立场，把为民服务作为医保工作的出发点、落脚点，不断优化营商环境，扎实开展医疗保障系统存在的腐败和不正之风专项整治工作，增强风险意识、忧患意识。

　　（三）切实做好党史学习教育，净化机关政治生态，通过党史知识竞赛、主题征文、文艺演出、技能大赛等系列活动，切实提高干部职工的政治素质和业务素质，努力建设一支忠诚、干净、担当的高素质干部队伍。

　　二、推进拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接

　　（一）全面梳理医保扶贫政策，严格按照统一要求，制定本地区配套方案，细化分解任务。

　　（二）继续做好农村低收入人口的参保工作，确保应保尽保。巩固完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度，促进互补衔接，统筹发挥综合保障梯次减负功能。完善以政府为主导的多元化医疗救助费用筹资机制。推进拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。切实抓好政策有效衔接，完善和优化政策体系，促进相关政策向常规性、普惠性和长效性转变。建立高额医疗费用负担患者监测预警机制，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

　　（三）全面对标对表国家和自治区政策和标准，坚守保基本底线，合理确定保障标准。过渡期内，认真落实“四不摘”要求，结合实际，分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期超常规、不可持续的保障政策，逐步调整脱贫人口资助参保政策，不属于低保对象、特困人员和返贫致贫人口的脱贫人口，逐步转为按政策规定享受基本医疗保险待遇，并做好政策衔接和平稳过渡。

　　三、发挥医保在应对突发重大公共卫生事件中的重要作用

　　严格按照国家和自治区的要求和部署，做好疫苗接种相关费用保障和支付情况监测工作，确保医保支付结算及时准确。

　　四、建立健全待遇保障政策

　　（一）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。巩固完善医疗救助市级统筹，做实做细基金统收统支，增强医疗救助托底保障功能。加强与民政等部门信息共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围和标准，实施分类分档救助。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全救助对象医疗费用救助机制，规范普通疾病和重特大疾病医疗费用救助政策。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度互补衔接，完善分段分类保障政策，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

　　（二）按照国家和自治区部署，建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，做好与现行门诊特殊慢性病等政策的有效衔接和平稳过渡。

　　（三）全面落实医疗保障待遇清单制度。

　　（四）落实落细长期护理保险制度，确保失能人群获得持续有效的长期护理服务。

　　（五）持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地，扩大政策覆盖面，提升群众获得感。

　　（六）配合做好2021年城乡居民基本医疗保险新增财政补助资金落实。研究规范完善城乡居民大病保险制度。

　　五、建立健全基金监管长效机制

　　（一）贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，做好宣传培训。

　　（二）健全基金监管体系，坚持不懈打击欺诈骗保。组织开展“宣传贯彻条例 加强基金监管”集中宣传活动。建立监督检查常态化机制，全面启动“清零行动”，专项治理2019年成立以来专项检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。深入开展“三假”专项整治，严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题。进一步推动使用智审监控系统，探索引入具有相关资质的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险等第三方力量，提升监管的时效性、精准性、合法性。

　　（三）强化基金预算管理，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，推进收支预决算公开；加强基金运行分析，按季度对预算执行指标进行评价与监测，有效运用分析结果。

　　六、常态化制度化实施药品耗材集中招标采购

　　（一）持续落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作，认真执行“六省二区”药品和冠脉球囊集采之外、做好基层药品目录采购的监管和“三明联盟”中标非一致性评价药品集中带量采购工作。

　　（二）完善药品和医用耗材阳光挂网采购制度，开展网外采购综合治理，推进实现全网采购。

　　（三）强化监督考核，推动做好采购资金预拨、医保支付标准与集中采购价格协同、医保资金结余留用等工作，确保按约定采购、配送、使用和回款。

　　（四）完善医疗服务价格项目管理，积极探索医疗服务价格动态调整机制。在自治区现行医疗服务项目规范和价格基础上，对全市公立医疗机构基本医疗服务价格进行动态调整，合理制定和调整价格，实现良性平稳运行。

　　（五）落实国家、自治区药品价格管理政策，强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动监测预警，开展函询约谈。

　　（六）落实好国家、自治区选取的临床用量大、金额较高、临床使用成熟、竞争相对充分的医用耗材阳光采购工作,推动高值医用耗材目录管理。

　　（七）完善医疗服务项目医保支付政策，积极推进“互联网+” 医疗服务医保支付工作。

　　七、深化医保支付方式改革

　　完善医保支付机制，推进支付方式分类管理，深化总额预算下的按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，促进医疗机构规范诊疗行为，减轻群众就医负担，减少医保基金不合理支出。稳步推进DRG付费国家试点工作，着力提高病案首页数据质量、加大本地化人才培养力度，进一步完善现有信息系统，确保今年实际付费目标任务顺利完成。

　　八、深入推进“放管服”改革

　　（一）认真贯彻落实全市优化营商环境大会精神，推进医保经办服务提质增效。全面落实医疗保障经办政务服务事项清单，推行综合柜员制服务，推动服务事项办理流程标准化、便捷化，提高适应老龄化服务能力。

　　（二）提升线上线下一体化服务能力，完善异地就医结算，基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”，持续完善门诊费用跨省直接结算试点工作。

　　九、夯实高质量发展基础

　　（一）编制实施全市医疗保障“十四五”规划。

　　（二）加强医保法治化建设，健全执法的自由裁量基准制度，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重点执法决定法制审核制度。

　　（三）积极配合自治区医疗保障局完成医保信息化建设，大力推进“网上办”“线上办”医保服务事项，贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，全面推广医保电子凭证。

　　（四）加强医保精细化管理，开展形势分析，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，将精细化管理融入政策制定和实施全过程。

　　（五）持续开展“三上五进”征缴扩面宣传，采用通俗易懂的方式向参保群众宣传医保政策，提高医保政策群众知晓度。