乌海市人力资源和社会保障局关于印发《乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知

乌人社发〔2012〕12号

各区人力资源和社会保障局，市医保局、各定点医疗机构：

    现将《乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

        二○一二年二月十日

乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

    为全面贯彻落实《乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，切实做好我市居民基本医疗保险普通门诊统筹（下称门诊统筹）工作，制定本实施细则。 

    一、适用范围

   （一）门诊统筹适用于参加本市居民基本医疗保险的各类人员，包括新农合并入居民医保的参保人员。

   （二）普通门诊室指本市居民基本医疗保险门诊特殊病种以外疾病的门诊医疗。

    二、基金筹集

   （一）门诊统筹筹资标准为每人每年100元，其中由个人缴纳20元，市、区财政各补贴40元。

   （二）低保人员、计划生育困难户、苦难党员等弱势群体免交个人缴费部分，由市、区财政各补助10元。

   （三）财政补助资金由市医疗保险管理服务局协调各级财政和有关部门筹集。

   （四）门诊统筹费个人缴费部分由各区医疗保险经办机构组织征收。

    三、参保缴费

   （一）居民基本医疗保险新参保人员必须参加门诊统筹，并按要求及时足额缴纳门诊统筹费。

   （二）门诊统筹费与居民基本医疗保险费按自然年度同时缴纳。

   （三）参保人员自缴费下月起享受门诊统筹待遇。

   （四）低保人员、计划生育困难户、困难党员等弱势群体个人不缴纳门诊统筹费，人员范围按民政等部门提供的名单确定。

   （五）参保人员退出居民基本医疗保险的，其缴纳的当年门诊统筹费不予退还。

    四、医疗待遇

   （一）参保人员在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用，由门诊统筹基金支付60%，个人自付40%。

   （二）在市内转诊或在市内其他门诊定点机构急诊的门诊费用，由门诊统筹基金支付30%，个人支付70%。市外转诊、急诊由门诊统筹基金支付20%，个人支付80%。

   （三）年度内门诊统筹基金最高支付限额为1500元，其中年度内转诊及急诊的最高支付限额为500元。

   （四）参保人员欠缴门诊统筹费的，暂停享受门诊统筹待遇。按规定补缴的，其在欠费期间所发生的医疗费用不予支付。

   （五）参保人员由居民医疗保险转为参加职工医疗保险的，年度内门诊统筹待遇可继续享受。

   （六）参保人员在异地长期居住的，由居住地居委会出具居住一年以上的证明和居住地县级医保经办机构出具未在当地参加社会医疗保险的证明，经市医疗保险管理服务局核准，其门诊统筹筹资额包干给个人使用。

    五、医疗管理

   （一）门诊统筹基金支出必须是符合国家、自治区和我市规定的社区卫生服务中心应提供的药品费用、医疗服务设施费用和诊疗项目费用。

   （二）门诊统筹实行定点医疗。参保人员需到参保登记点，在公布的门诊统筹定点医疗机构中选定一家作为本人普通门诊就医机构，原则上年度内不得变更。

   （三）确因工作或住址变动需要变更定点医疗机构的，需持新工作单位和居住地居委会证明材料，到市医疗保险管理服务局办理变更手续。

   （四）门诊统筹定点医疗机构应严格执行首诊负责制，因病施治，年度内对服务的参保人群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗费用的20%。

   （五）门诊统筹定点医疗机构应至少与我市一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，接受其医疗业务支持和指导。

   （六）参保人员下一年度需重新选定门诊统筹定点医疗机构的，应于每年的10月10日至12月20日到参保登记点办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

   （七）参保人员需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。市内转诊的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构。市外转诊的医疗机构应为当地社保定点的三级以上医院或专科医院。转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。

   （八）参保人员在市内其他门诊统筹定点医疗机构急诊的，应于3日内告知其所选的门诊统筹定点医疗机构。

    六、费用结算

   （一）参保人员在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊结算时，只需支付个人负担部分，需统筹基金支付部分由医疗机构与市医疗保险管理服务局结算。

   （二）参保人员转诊、急诊期间所发生符合规定的医疗费用，由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。

   （三）定点医疗机构发生的符合规定的门诊统筹医疗费用，按照“总额预算、定额结算”的原则，实行按人头付费，按月拨款，年终清算。

   （四）按基金年度筹资总额的5%建立门诊统筹调剂金。年度拨付给某定点医疗机构的门诊统筹定额费用=选择该医疗机构的参保人数×筹资标×95%。

   （五）门诊统筹调剂金用于门诊统筹定点医疗机构因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成定额超支的适度补偿。补偿原则上不超过当年调剂金总额。

   （六）定点医疗机构人均医疗费用统筹支出超出定额10%以内的部分由基金补偿50%；超出定额10%以上的部分由医疗机构承担；低于定额的，据实结算并给予差额部分20%的奖励。

    七、监督考核

   （一）市人力资源和社会保障局每年对定点医疗机构资格进行审验。

   （二）市医疗保险管理服务局与门诊统筹定点医疗机构签订医疗服务管理协议，并对医疗机构协议执行情况进行日常检查和年度考核。。

   （三）市医疗保险管理服务局在给医疗机构拨付医疗费时，预留8%的风险金。年度考核结果与风险金返还挂钩。

   （四）市医疗保险管理服务局对医疗机构不定期进行日常检查。检查情况与医疗费结算挂钩。

    八、职责分工

   （一）市人力资源和社会保障局负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。

   （二）各区人力资源和社会保障局负责辖区内门诊统筹组织协调、宣传动员、监督指导等工作。

   （三）市医疗保险管理服务局负责门诊统筹的费用筹资、待遇支付、财务核算、定点医疗机构协议管理及检查考核等业务经办工作。

   （四）各区医疗保险经办机构负责辖区内门诊统筹的费用筹集、政策解答等业务经办工作。

   （五）各基层劳动保障平台负责参保登记、保费收缴、定点选择、政策宣传等服务工作。

2012年2月15日印发

文件下载：7、乌海市人力资源和社会保障局关于印发《乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知.doc

政策解读：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg4MDc2Nzk4Mg==&mid=2247497102&idx=2&sn=6bae5d1053f7c84f82b299aa2983be5b&chksm=cf72930ff8051a19536247a3c7fde8a20079f8abe2d212ac893e1f3c4c8cbce427a0879ba750&token=498343804&lang=zh_CN#rd