为进一步提升医保工作透明度，发挥医保数据赋能医疗机构发展的作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，根据《内蒙古自治区医疗保障局关于印发<医保“亮家底”活动方案>的通知》（内医保办字〔2025〕12号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、工作目标    

　　    在全市范围内建立医保部门与定点医药机构之间常态化数据沟通机制，定期举办医保 “亮家底” 公开课活动，主动公开医保基金收支与结余情况，评估定点医药机构绩效，稳定医疗机构的发展预期。充分挖掘医保大数据分析公开的价值，提升数据分析水平，拓展应用场景，完善治理机制，强化医保基金运行的监测与监管，提高基金使用效率。向医药机构清晰展示医保基金的家底状况，消除医保与医疗服务之间的信息差，引导形成合理预期。深入对比分析各医药机构医保基金的使用绩效和运行指标差异，为医疗机构精细化管理提供有力支持，推动医疗、医保、医药实现协同发展与高效治理。

　　二、工作原则

　　（一）公平公正。数据采集、分析和公布过程遵循公平公正原则，确保所有定点医药机构获取信息的一致性和客观性，为各机构提供平等发展环境。

　　（二）安全规范。严格遵守数据安全和保密规定，规范数据管理和使用流程，运用先进的技术手段和管理措施，防止数据泄露和滥用，保障数据安全。

　　（三）协同共治。加强医保部门与定点医药机构的沟通协作，搭建交流平台，共同参与医保数据的分析和应用，形成协同共治的良好局面，推动医保事业健康发展。

　　 三、工作内容

　　（一）组建医保数据工作组。组建医保数据工作组，成员包括医保部门基金监管、待遇保障、医药管理、医保经办等相关工作人员，以及定点医药机构代表。医保数据工作组主要承担医保数据的审核分析、定期公布和医疗机构意见收集工作。定期对医保基金收支、基金结算、医疗机构服务质量和效率数据等进行深入分析，形成专业的数据分析简报；组织数据沟通会，与定点医疗机构面对面交流数据分析结果，同时广泛收集医疗机构对于数据分析、医保基金结算、支付方式改革等方面的意见建议。

　　（二）医保数据公开内容及频次。数据工作组面向全市所有定点医疗机构常态化开展医保数据“亮家底”定期公开机制。采取月告知、季分析、年通报等方式，向定点医疗机构公开医保有关数据。

　　1.月告知。通过医保信息平台按月采取“点对点”方式向定点医药机构推送有关医保数据。内容包括DRG付费结算数据，疑似违规数据等。

　　2.季公布。按季度组织数据工作组、定点医药机构代表、社会监督员等参加数据沟通会，由医保部门相关负责人公布季度医保数据，并对数据内容进行解读，对异常数据进行分析研判。设置现场答疑环节，由医保数据工作组成员对医药机构代表提出的问题现场解答，加强医保部门与医药机构交流沟通。

　　3.年通报。举行年度通报会，内容包括基金的运行、DRG政策的执行情况、年度清算、预算执行等，全面分析年度医保基金运行和定点医疗机构服务情况。

　　（三）建立数据沟通反馈机制。在数据沟通会及日常工作中，广泛收集医疗机构对于数据分析、医保基金结算、支付方式改革等方面的意见建议。对收集到的意见建议进行梳理、分类，建立台账，逐一分析研究，制定针对性的改进措施和解决方案，并及时反馈给定点医疗机构。加强异常数据分析研判，及时将问题线索移交医疗机构开展自查自纠，跟进开展监督问效，形成完整工作闭环，不断优化医保工作。

• 　　四、任务分工

　　    （一）市医保局规划财务与基金监管科

　　负责牵头落实国家及自治区医保部门相关政策，结合本地实际情况合理确定数据公布范围、公布方式等，建立健全数据公布工作规范，保障数据公布工作的科学性和规范性。

　　    （二）市医保局待遇保障与服务管理科

　　负责DRG付费过程中数据采集、分析、公开等工作，促进信息共同共享，定期召集DRG付费数据工作组会议，加强数据应用与分析，每季度形成DRG运行数据分析报告，向定点医疗机构公开。收集医疗机构对于数据分析、共享公开，以及支付方式改革等方面的意见建议。

　　    （三）市医疗保障服务中心

　　负责提供各医疗类别业务数据。建立健全数据审核流程，运用科学的审核方法和严格的审核标准，确保数据真实性、准确性、完整性。建立多层级安全信息系统防护体系，采用先进的加密技术、访问控制技术等，防止数据泄露、篡改和非法访问。定期开展数据安全评估和风险排查，保障数据在收集、存储、传输和公开过程中的安全。

　　    （四）市医疗保障稽核中心

　　负责归集医药机构常见违规问题，深入分析违规的原因，从专业的角度提出规范医保基金使用建议，为医保基金安全保驾护航。

　　    （五）市医疗保障基金中心

　　负责提供基金运行情况数据，并对基金运行情况进行全面、深入分析，为医保决策提供数据支持。

　　    （六）市医疗保障药采中心

　　负责提供药品、医用耗材网采率数据，对未达标机构进行原因分析，促进医药采购工作规范化、高效化。

　　    （七）定点医药机构

　　负责参与医保数据的分析和讨论，从医疗机构实际运营角度提出意见和建议，反馈医疗机构在医保数据应用、医保基金结算等方面遇到的问题，共同推进医保工作的改进和完善。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。医保各部门要高度重视医保数据“亮家底”工作，将其作为促进医保治理能力提升、推动医保改革发展的重要举措。加强医保、医疗、医药三方信息共享和工作协同，明确各方职责，压实各方责任，形成工作合力，确保工作顺利推进。

　　（二）确保数据质量。严格按照相关规定和标准，运用科学的方法和先进的技术手段，采集、整理和分析医保数据，确保数据的真实性、准确性、完整性和及时性。加强数据审核和校验，建立数据质量追溯机制，防止数据错误和遗漏。

　　（三）强化数据安全。严格遵守数据安全相关法律法规和制度要求，加强对数据存储、采集、传输和使用等全过程的安全管理。采用加密传输、访问权限控制等技术手段，明确数据知悉范围，未经允许，任何单位和个人不得公开或传播医保数据，保障数据安全。

　　附件：数据工作组人员名单

　　附件

　　数据工作组人员名单

　　组  长: 云  霞   乌海市医疗保障局党组书记、局长

　　副组长: 严东梅   乌海市医疗保障局党组成员、副局长

　　戴玉佳    乌海市医疗保障局党组成员、副局长

　　成  员：梁欢欢   乌海市医疗保障局待遇保障与服务管理科科长

　　贾  丽   乌海市医疗保障局医药价格与招标采购科科长

　　李  静    乌海市医疗保障局规划财务与基金监管科科长

　　王韶旋   乌海市医疗保障稽核中心主任

　　王  媛   乌海市医疗保障服务中心负责人

　　刘  毅   乌海市医疗保障基金中心主任

　　王成业   乌海市医疗保障药品耗材采购中心主任

　　徐  飞   乌海市人民医院医保科副主任

　　刘雄飞    乌海市中医蒙医医院总会计师

　　王宇辰    海勃湾区中医医院医保科副主任

　　尤悦云   海勃湾区人民医院医保科负责人

　　云丽敏   乌达区人民医院财务科科长

　　张艳洲    海南区人民医院医保科主任兼副书记

　　刘兰群    千里山镇中心卫生院副院长

　　段云霞    乌海王峰医院分管副院长

　　数据工作组下设办公室，承担常态化开展医保数据 “亮家底” 工作的组织协调，具体工作由规划财务与基金监管科全面负责。

　　为保障医保数据工作组持续高效运作，充分发挥各成员专业优势，数据工作组成员实行动态调整机制。今后数据工作组成员如有变动，自行调整，不再另行发文。