各区医疗保障局，市医保中心，各定点医疗机构：

    为保障重特大疾病患者用药、方便群众就医、减轻费用负担、节约医保基金、提高医疗资源利用效率，按照《关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知》（内医保办发〔2020〕15号文件要求，经研究决定进一步完善我市医疗保险门诊特殊用药管理，具体事宜通知如下：

    一、门诊特殊用药范围

    治疗重特大疾病及罕见病等临床必需，疗效确切，治疗周期长，适合门诊或药店供应保障，已通过谈判机制纳入国家基本医疗保险支付范围，尚未纳入门诊慢性病保障范围或保障不足的药品。第一批门诊特殊用药品种及限制使用范围等详见附件。市医疗保障局将根据自治区相关政策及时调整门诊特殊用药范围。

    二、保障对象

    参加乌海市基本医疗保险，符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。

    三、待遇标准

    门诊特殊用药定点医疗机构暂定为我市二级及以上医疗机构。门诊特殊用药年度起付标准为三级医院800元、二级医院700元，一个年度内发生的统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由统筹基金支付的费用，城镇职工按 75%、城乡居民按65%支付。门诊用药管理药品支付费用纳入我市基本与大额互助医疗年度最高支付限额管理，个人自付部分不纳入大病保险报销范围，患者住院期间不能重复享受门诊慢性病及门诊特殊用药相关待遇。门诊用药管理药品待遇标准将根据自治区相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的药品，由生产企业负责落实，医疗保险不再支付相关费用。

    四、服务管理

    （一）实行门诊特殊用药待遇资格备案制。参保患者经诊断确需使用门诊特殊用药治疗，须向市区医保经办机构提出申请，资格审核通过后，可享受门诊特殊用药待遇，下一年度无变更用药的患者可以继续享受门诊特殊用药待遇。参保患者一个医保结算年度内因治疗必须更换门诊特殊用药或同时使用两种及两种以上门诊特殊用药，应重新进行待遇资格备案，经审核同意后相关门诊特殊用药费用纳入具体医保支付。异地就医患者暂不享受门诊特殊用药待遇。

    （二）实行门诊特殊用药责任医师负责制。门诊特殊用药责任医师由定点医疗机构报医保经办机构备案同意，由二级及以上医疗机构相关专业中级以上职称的医师担任。门诊特殊用药责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、随诊跟踪；负责参保患者病情发展后续用药的评估确认；负责对参保患者门诊特殊用药治疗流程的宣教、咨询。门诊特殊用药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。

    五、工作要求

    （一）医保经办机构要按照自治区要求建立参保人员门诊特殊用药待遇准入、退出机制，市区医保经办机构落实门诊特殊用药责任医师制，及时受理患者申请，缩短审核备案周期，方便参保患者就医用药。

    （二）门诊特殊用药需严格按照《国家医保局、国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）中规定的适应症、支付标准，以及药品使用说明书规定用量予以支付。

    （三）门诊特殊用药费用暂不计入医疗机构医保费用总额控制指标。
    （四）市区医疗保障局及医保经办机构要加大宣传力度，提升政策知晓度，做好政策解释工作。

    本通知自印发之日起执行。

附件：内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录

2020年9月21日

文件：11-9.21关于完善基本医疗保险门诊特殊用药管理工作的通知.pdf