各区医疗保障局，机关各科室、局属各中心：

　　根据《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》(内医保发〔2024〕12号)和《转发国家医疗保障局办公室关于推进落实<国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见>的通知》(内医保办发〔2024〕39号)文件精神，现就进一步完善我市医疗保险相关政策通知如下。

　　一、扩大职工医保个人账户共济范围

　　扩大个人账户使用范围，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

　　二、调整大病保险待遇

　　(一)扩大报销范围。医用耗材经基本医疗保险按规定报销后，个人自付部分纳入大病保险报销范围。

　　(二)设置年度最高支付限额。一个年度内，职工、城乡居民大病保险最高支付限额为40万元。

　　三、调整失业人员医疗保险待遇

　　自2025年起，领取失业金人员通过失业保险基金代缴职工基本医疗保险(含生育保险)费，按照上年度自治区全口径城镇 单位就业人员平均工资的100%为缴费基数，缴费比例调整为8.5%(含生育保险费率0.5%),领取失业金人员与参保职工享受同等医疗保险、生育保险待遇(含生育津贴)。

　　四、明确参保激励约束政策

　　自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，在城乡居民大病保险最高支付限额40万元的基础上提高3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年开始提高大病保险最高支付限额3000元；连续参保激励和 零报销激励，累计提高总额不超过大病保险最高支付限额的20%。居民发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。自2025年起，除新生儿、困难人群、当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女等特殊群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇 等待期之和不少于6个月。缴费参照我市当年的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付范围。

　　五、大学生参保政策

　　自2025年起，对全日制普通高等学校学生(以下简称大学生)以学校为单位统一办理参保登记手续，整体参保缴费。新入学大学生首次在乌海参保缴费的，医保待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。

　　六、工作要求

　　各级医保部门要高度重视全民参保工作，确保各项政策平稳落地，确保基金安全平稳可持续运行。全力抓好扩面工作，加强参保缴费宣传力度，实现参保规模稳中有升、参保质量不断提高。进一步优化服务流程，提升服务质量，确保参保人员能够便捷、高效地享受各项医保待遇。政策执行过程中，如遇特殊情况或问题及时向市医疗保障局反馈。

　　24-12-11 《乌海市医疗保障局关于进一步完善乌海市医疗保险相关政策的通知》.pdf