市卫健委：

市政协十届五次会议期间，云霞委员提出的第129号提案由我局负责协办。经认真研究，现就云霞委员提出的落实基层医保支持政策的建议，提出如下办理意见。

基层卫生医疗机构发挥健康守门人的重要作用，市医保局认真落实基层医保支持政策，引导优质医疗资源扩容下沉，让群众在基层能够就近获得公平可及的医疗服务。一是建立紧密型城市医疗集团总额付费机制。2025年9月，联合市卫健委、市财政局共同印发了《乌海市推进紧密型城市医疗集团医保支付方式改革工作方案》，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定付费总额。以当年医保基金收入为基础，扣除一定比例的风险金、调剂金和大病、外伤、生育津贴等独立核算资金外，剩余部分区分职工医保、城乡居民医保打包给城市医疗集团。建立医保基金“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。根据城市医疗集团年度考核和医疗费用年终清算实际情况，确定结余留用资金或合理超支分担费用，充分调动城市医疗集团的积极性和主动性。二是落实基层医保待遇倾斜政策。我市根据医疗机构级别和功能定位，实行差异化医保支付政策，合理拉开区内外和不同等级医疗机构起付线，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。目前，职工医保门诊统筹报销比例，三级和二级及以下分别保持5个百分点的合理差距。特殊病种门诊慢性病起付标准按照一、二、三级医疗机构分别保持100元差额。市内一级与二级医疗机构住院起付标准差额为职工医保300元、居民医保200元，二级与三级医疗机构职工和居民医保住院起付标准差额均为400元。三级医疗机构与跨省异地就医起付标准差额为职工医保800元、居民医保1000元。跨省临时外出就医人员报销水平与市内报销水平保持合理差异，异地急诊抢救人员和异地转诊就医人员支付比例降幅10个百分点，其他跨省临时外出就医人员支付比例降幅20个百分点。稳步提升门诊保障水平，并向基层医疗机构倾斜，引导普通疾病及高血压、糖尿病等慢性病参保患者优先选择基层就医，推动基层医疗卫生机构在医疗服务体系中发挥更大作用。三是提高基层药品供应保障水平。2025年7月，我局会同市卫健委转发自治区《关于印发医保支持基层医疗卫生机构高质量发展若干举措的通知》，全面推进城市医疗集团内“智慧共享药房”、审方中心建设，加强基层医疗机构用药衔接，促进二、三级医院用药目录中慢性病、常见病药品向基层下沉，提升基层药品供应保障水平和药学服务能力，满足基层门诊和住院诊疗需求。鼓励城市医疗集团建立缺药等级制度，对经审核通过的延伸处方和个性化治疗需求处方，患者可在基层就诊医疗机构进行缺药登记，缺药登记频次较多且经评估确有必要的，应及时采购并配备至登记机构，为群众提供可及、便捷的服务。四是优化基层医保支付政策。为促进分级诊疗，我局选择了近三年医疗费用相对稳定、各级别医疗机构普遍开展的DRG组作为基础病组。按照“同城同病同价”的原则，不设置等级系数，从政策层面消除了价格差异对基层医疗机构造成的竞争短板，让基层基层医疗机构有更多动力主动承接常见病患者。五是构建高效医保结算服务。构建“日拨付+月结算+年清算”即时结算模式，实现定点医疗机构全覆盖，即时结算基金覆盖率达80%以上，提高拨付频率，压缩拨付时限，切实减轻定点医疗机构垫资负担。

下一步，我局将持续深化医保支付方式改革，在城市医疗集团医保总额打包付费基础上，对普通门诊推行按人头打包付费。结合城市医疗集团辖区参保人数、年龄结构及近三年门诊合规支出数据，差异化核定单人年度付费标准，重点倾斜高龄、慢病高发等特殊参保群体，确保标准合理可行。将签约居民门诊统筹基金按人头拨付至家庭医生团队，把基本医疗与签约服务整合为统一付费包，实现 “签约即参保、服务即付费”。引导家庭医生主动做好健康管理，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

乌海市医疗保障局

 2026年5月29日

分管领导：戴玉佳

联系人：梁欢欢

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