2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是实施“十四五”规划承上启下的关键之年，全市医疗保障的总体工作思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实习近平总书记对内蒙古和医保工作重要讲话重要指示批示精神，认真贯彻落实自治区党委十一届五次全会、市委八届五次全会和全国、全区医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，完整、准确、全面贯彻新发展理念，充分认识医保与经济高质量发展的关系，统筹发挥医保“保民生”“促经济”的作用，努力推动医疗保障更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全地健康发展，为高水平推进我市“三高”目标贡献医保力量。

    一、坚持党的建设“全统领”，着力发挥战斗堡垒作用

    1.学习宣传贯彻党的二十大精神。坚持把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务和头等大事，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神，贯彻落实党中央决策部署和乌海市委、政府具体要求，坚决拥护“两个确立”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，教育引导全体党员干部群众全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神。健全完善工作机制，把党的二十大精神特别是关于医疗保障工作的重大决策部署，贯彻到我市医保改革发展各方面和全过程，推动党的二十大精神在局系统落到实处、见到实效。（责任部门：办公室、党支部）

    2.着力深化党建品牌创建。进一步深化完善“医心向党 医保为民”党建品牌，将其作为全局党建统领、全局工作开展的主抓手、主平台，持续发挥牵引作用。深入贯彻落实新时代党的组织路线，坚持新时代好干部标准，着力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医疗保障干部队伍，充分发挥战斗堡垒作用，压实责任链条，筑牢基层基础，丰富品牌内涵，推动党建、业务深度融合，互促共进。（责任部门：办公室、党支部）

    3.切实强化清廉医保建设。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，紧密结合实际，驰而不息纠“四风”，多措并举解决“三多、三少、三慢”问题。紧盯医保资金申请、审核、核付、清算等全流程运行主线，统筹推进基金监管、定点管理、药械招采、公共服务、数据管理等领域廉洁文化建设，坚持反腐败无禁区、全覆盖、零容忍，深化以案为鉴、以案促治，严肃监督执纪问责，坚持“三不”一体推进。（责任部门：办公室、党支部）

    二、坚持基本保障“全覆盖”，着力提升医保待遇质量

    4.落实全民参保计划。按照《关于建立基本医疗保险全民参保长效工作机制的实施细则》（乌医保办发〔2022〕67号）和全区医疗保障工作会议要求，确保实现基本医疗保险常住人口参保率稳定在95%以上、低收入人口100%参保，重复参保动态清零的工作目标。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心、信息化工作组，各区医保局）

    5.落实医疗保障待遇清单制度。落实自治区《医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》，全面落实医疗保障待遇清单制度，按自治区医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》，要求推进落实全区范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心、各区医保局）

    6.继续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作。严格落实自治区《关于做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作的通知》要求，做好清算工作。（责任部门：服务中心、基金中心）

    7.建立健全基本医保筹资和待遇调整机制。做好职工医保门诊共济保障机制运行风险评估工作，扎实推进我市医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地见效，持续深化“两病”门诊用药保障机制，稳步提升保障水平。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心、基金中心，各区医保局）

    8.建立健全多层次的医疗保障体系。促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，健全完善大病保险制度，精准减轻大病患者费用负担。落实乌海市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的政策措施，实施分类资助参保和医疗保障倾斜救助，巩固低收入人口应保尽保成果，减轻参保群众大病医疗费用负担，积极鼓励慈善等社会力量参与救助保障机制。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心、基金中心、信息化工作组，各区医保局）

    9.加强灵活就业人员生育医疗费用保障。深入贯彻落实国家、自治区关于优化生育政策，促进人口长期均衡发展的任务部署，持续加强生育医疗费用保障，落实落细灵活就业人员生育保险待遇报销政策。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心，各区医保局）

    三、坚持医保改革“全落地”，着力激发医改内在动力

    10.全面推进医保支付方式改革。按照《关于印发内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》要求，将DRG信息系统切换至国家医保平台，2023年底前，实现一级及以下符合条件的医疗机构全覆盖。按照全区统一部署，积极推进门诊支付方式改革工作，发挥医保杠杆作用，助力基层医疗机构健康持续发展。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心、信息化工作组，各区医保局）

    11.深入落实医疗服务价格改革。按照自治区统一部署，稳步推进医疗服务价格调整相关工作，开展2022年度调价评估，中医类、实验室检查、部分通用型医疗服务项目价格实现动态调整，做好相应价格监测，及时调整耗材集采相关的手术价格。持续开展口腔种植专项治理，对参与集采的医疗机构医疗服务项目收费等情况开展调查，确保全面落实全流程调控。（责任部门：价采科、药采中心）

    12.扎实做好药品耗材集中采购改革。认真组织实施本地医疗机构在采购平台进行带量采购。探索开展集采药品进药店，做好集采进药店全区试点城市工作，充分发挥市场化作用，鼓励支持民营医疗机构和药店自愿进入集中招标采购平台采购，降低药品价格成本，确保集采结果规范使用。认真做好新增药品，注销药品目录调整，重点做好对胰岛素、口腔种植体等集采产品的落地执行督导力度，抗肿瘤、糖尿病、慢阻肺、罕见病等药品的供应保障，将认定的新型冠状病毒感染治疗药品纳入医保药品目录，动态调整疫情防控药品耗材等价格，切实保障好群众就医问药，最大程度保障群众生命健康。（责任部门：药采中心）

    13.持续推进长期护理保险工作。健全完善《乌海市长期护理保险办法》中筹资、待遇享受范围和标准、失能等级评估标准等内容，探索将异地失能人员、中度失能人员纳入长护险保障范围。根据《自治区医疗保障局、财政厅关于印发<国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见>的通知》要求，积极申请将乌海市纳入国家第三批长护试点。（责任部门：待遇保障与服务管理科、服务中心）

    14.持续优化中药饮片价格管理。加强中药饮片价格监测和信息发布工作，及时将符合条件的蒙成药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒申请纳入医保支付范围。规范医疗机构中药饮片价格管理，支持医疗机构蒙药制剂、蒙成药的民族药新药研发,开展用药新药评价，助力促进中医药传承发展。（责任部门：药采中心）

    四、坚持基金监管“全方位”，着力构建智能监管体系

    15.实施医保基金监管安全规范年行动。加强医保基金预算管理，开展医保转移支付绩效评价和医保基金运行评价，推进基金风险预警分析。持续落实属地管理要求，推进市区一体化监管合力,健全网上审核与现场监督相结合，上下联动配合的稽核工作机制，充分发挥医疗保险稽核功能，规范医疗保险稽核工作，不断提升医保服务监管工作的科学化、精细化水平。（责任部门：规划财务与基金监管科、稽核中心，各区医保局）

    16.深入开展打击欺诈骗保专项整治。（1）全面推进基金常态监管。落实国家和自治区医疗保障局关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见，深入开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，全面推进住院结算费用深层次的监管，利用数据筛查，重点对重复收费、分解收费、超范围支付、超限定支付、无指征住院等行为进行监管，防范推诿病人、降低服务质量等违规行为。（2）全面推进医保智能监管。加大智审系统应用，对医疗机构住院结算数据进行筛查，强化对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。（3）扩大监管范围。开展两定机构医疗保障定点管理暂行办法实施评估，全面排查并取消医保的不合理限制。依托现有政策及监管体系，严格按照《处方管理办法》《长期处方管理办法》等规定，针对定点医疗机构，重点加强对门诊统筹基金、门诊慢病和异地就医基金的监管，促进各定点医药机构规范有序的使用医保基金；针对定点药店、诊所，重点检查套现、利用医保基金购买生活用品等行为，综合提升监管质效。（责任部门：规划财务与基金监管科、稽核中心、基金中心，各区医保局）

    17.有效健全基金监管体制机制。持续推动医保基金监管执法体系改革，按照自治区医保局要求，推进基金信用管理建设，落实医保基金监管信用评价制度，不断加强监管队伍和监管能力建设。强化基金运行分析成果应用，围绕各项医疗保障重点工作任务开展专题分析，有效防控和化解基金运行风险。（责任部门：规划财务与基金监管科、基金中心、稽核中心，各区医保局）

    18.开展医疗保障规划中期评估。按照自治区医保局要求，对照我市“十四五”医疗保障规划年度实施方案，开展医疗保障规划中期评估。（责任部门：规划财务与基金监管科、机关各科室、中心，各区医保局）

    五、坚持经办服务“便捷化”，着力优化医保服务水平

  19.提升医保经办管理服务效能。积极推进医保服务向基层下沉，建立20个镇（街道）基层医保服务站和83个村（社区）基层医保服务点，实现镇（街道）、村（社区）医保服务全覆盖，打造“15分钟医保便民服务圈”。规范经办管理服务，按照“一满意两加强”要求，更新《乌海市医疗保障经办政务服务事项清单》和《乌海市医疗保障经办政务服务事项操作规范》，结合业财一体化，进一步加强内控管理，降低经办风险，优化经办服务，简化经办流程，开展全市业务练兵比武活动。（责任部门：服务中心、信息化工作组、基金中心、稽核中心，各区医保局）

    20.持续推进“放管服”改革。提升政务服务事项“网上办”“掌上办”能力，落实医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”，区内职工医保关系转移接续实现“免申转”。

    优化异地就医结算服务，进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，加大政策宣传力度，稳步提高住院费用跨省直接结算率。（责任部门：服务中心、信息化工作组、基金中心、稽核中心，各区医保局）

    21.迭代升级智慧医保功能。严格按照“四统一”原则，推动系统全线贯通和应用落实。（1）动态维护医保信息业务编码。落实国家《医保信息业务编码管理暂行办法》，加强编码标准维护及应用；（2）加强医保电子凭证推广应用力度。提升医保电子凭证激活率，推进医保电子凭证在入院登记、出院结算等就医环节全流程应用；（3）扎实推进电子处方流转，实现“双通道”处方流转电子化；（4）做好定点医药机构医保移动支付。持续推进定点医药机构全量接口改造工作，将医保移动支付工作纳入定点医疗机构协议考核指标；（5）落细落实数据专区建设应用。严格网格及数据安全防护，优化医保信息系统运维，完善系统账号及权限的规范管理。（责任部门：信息化工作组，稽核中心、服务中心，各区医保局）

    六、坚持队伍建设“全链条”，着力锻铸一流医保铁军

    22.强化教育提高政治站位。局领导班子带头落实党建主体责任，持续深化政治理论学习，提高政治站位、大局意识和理论修养。扎实开展能力素质提升工程，通过专班学习、一线锻炼、轮岗培养等方式，突出实干实绩导向,打破论资排辈、平衡照顾。持续推进干部能上能下，落实容错免责，为担当者担当，为负责者负责，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。（责任部门：办公室、党支部）

    23.强化监督严肃纪律作风。切实履行班子主体责任、主要负责人“第一责任人”和班子成员“一岗双责”，层层抓好科室负责人、科室内部成员党风廉政建设责任落实。聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”问题，健全完善信访化解长效机制和医保政策宣传常态化机制,切实提升医保服务效能。严格落实廉政风险防控和内审管理制度，严守“十条禁令”，进一步完善机关内部管理制度，重点抓好制度执行落实。（责任部门：办公室、党支部）

    24.严格落实法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，坚持将习近平法治思想贯穿医疗保障工作全过程，实现业务工作与法治宣传教育同谋划、同部署，同落实。落实重大行政决策程序与制度，健全完善社会矛盾多元化解措施。加强保密规范管理，提升档案工作能力,综合实施绩效考核，确保完成各项目标任务。（责任部门：办公室）