2026年是“十五五”规划的开局之年，也是乌海建市50周年。全市医保系统要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记对内蒙古和医疗保障工作的重要讲话重要指示精神，深入学习贯彻党的二十大、二十届历次全会精神和全国、自治区医疗保障工作会议精神，紧扣自治区党委“1571”工作部署及市委、市政府工作要求，以铸牢中华民族共同体意识为主线，持续深化医保领域改革，统筹基金安全和使用效益，以制度规范统一为抓手，着力强保障、严监管、优服务、促赋能，推进医疗保障事业高质量发展，实现“十五五”良好开局。

　　一、聚焦主责主线，持之以恒加强党的政治建设

　　1.始终把党的政治建设摆在首位，坚持以党的创新理论凝心铸魂，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。持续深化党风廉政建设和反腐败斗争，强化纪律约束、权力监督和风险防控，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，坚定不移严明纪律作风，着力营造风清气正、干事创业的良好政治生态，常态长效推进作风建设。深化“医心向党、医保为民”党建品牌，推动党建与医保业务深度融合，双向赋能。

　　2.树立和践行正确政绩观。扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育，坚持为民出政绩、以实干出政绩，强化实干担当导向，全面打造党性过硬、视野开阔、善于创新、真抓实干的医保干部队伍。加大整治形式主义为基层减负，深化整治群众身边不正之风和腐败问题，开展医保基金管理专项整治。

　　3.铸牢中华民族共同体意识主线。坚持以政治高度把握铸牢中华民族共同体意识的核心要义，将铸牢中华民族共同体意识融入医保政策执行、服务供给、监管执法全过程。始终把各族群众的健康权益放在首位，优化参保扩面精准服务，加强政策宣传与经办服务机制，以优质高效的医保服务促进各民族交往交流交融，不断巩固和发展中华民族共同体，让医保红利公平惠及各族群众。

　　二、稳待遇固根基，健全多层次医疗保障体系

　　4.巩固拓展全民参保成果。全面落实基本医保参保长效机制，用好“一人一档”数据库，聚焦重点群体实现精准动员。创新拓宽参保支持渠道，优化参保、待遇、报销等全链条服务，开展线上线下立体式宣传，提升群众主动参保意愿，完成自治区下达的参保目标任务。

　　5.扎实推进基本医保自治区级统筹。按照自治区要求，有序做好基本医保自治区级统筹相关工作，优化完善慢病管理政策。

　　6.完善大病保险和医疗救助制度。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，规范城乡居民大病保险管理，确保稳健运行。优化医保综合帮扶措施，加强困难群众就医服务管理，合理确定医疗救助定点机构；规范医疗救助资金管理，确保配套资金按时拨付；加快预算执行进度，保障困难群众待遇应享尽享。

　　7.推进长期护理保险发展。落实国家及自治区长护险政策措施，健全完善我市长期护理保险制度。做好服务机构培育、护理人员培养、管理队伍培训、监管能力提升、信息化建设、政策宣传解读等基础性工作，为制度落地实施夯实基础。

　　8.推进生育支持政策落地实施。完善建设生育友好型社会政策，提升生育保险保障水平，对参保女职工门诊产前检查基本服务包费用、分娩政策范围内住院医疗费用实行全额报销，实现生育基本医疗费用零负担。做好生育津贴待遇直发个人，推进生育医疗费用区内异地直接结算。

　　9.支持商业保险健康发展。积极推动商保创新药目录落地，鼓励将更多基本医保目录外费用纳入保障范围。

　　三、严监管守底线，持续巩固医保基金安全防线

　　10.深化医保基金管理突出问题专项整治。坚持问题导向，深入贯彻落实市委、市纪委监委关于专项整治要求，以“去存量、控增量”为目标，聚焦自治区纪委集中整治动员部署会明确的“四个突出问题”、国家医保局明确的“七项重点领域”和自治区医保局明确的“九项重点领域”进行重点攻坚，持续加压发力、狠抓落实，推动各项整治任务落地见效，切实把整治成效转化为惠民成果，让群众对整治成效可感可及。

　　11.从严抓实预算全流程管理。精准编制收支预算，加强执行刚性管控，完善预算绩效评估机制，严格规范执行流程，切实提高基金使用效益。

　　12.做好基金运行分析。常态化开展医保基金运行分析监测、风险预警和评估，建立基金运行月监测、季分析、年考核机制，动态掌握基金运行情况，适时调整完善政策，防范风险隐患，守住基金安全底线。

　　13.推动基金监管常态化、长效化。健全事前事中事后相结合的智能监管体系，加强事前提醒和预警，推进关口前移，对超量开药、重复购药等行为实时提醒。加强药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”等违法违规行为。

　　四、聚合力提质效，深化医疗、医保、医药协同发展

　　14.优化医保资源配置。围绕分布均匀合理、动态准入退出、严把程序条件、公开公平公正原则，结合实际启动B级零售药店准入工作，支持医疗机构药品配备。

　　15.深化医保支付方式改革。（1）跟进落实国家按病种付费3.0版分组方案，动态调整全市病种目录库，开展门诊支付方式改革试点。（2）推进城市医疗集团打包付费改革，制定印发工作方案，引导医疗资源下沉，促进城市医疗集团内部分工协作，建立符合乌海实际的总额付费方式。（3）探索建立以患者需求为导向的康复治疗按床日付费模式。

　　16.加强定点医药机构管理。合理确定统筹地区医疗保障定点医药机构资源配置，落实定点医药机构医保结算分级管理办法，细化完善协议，健全医保定点医药机构准入、退出机制。

　　17.深化医疗服务价格改革。按照“自治区统筹、上下协同、先总后分、盟市联动”改革模式，在全面评估基础上，启动第三轮医疗服务价格调整工作，根据实际合理确定调整项目及价格。

　　18.规范医疗服务项目价格管理。全面推进国家立项指南落地，做好与医疗服务价格调整的有效衔接，开展医疗服务价格规范治理；依托医疗服务价格管理子系统，开展新增项目网上申报审核，支持新技术临床应用；动态调整医疗服务项目价格，优化医疗服务价格结构。

　　19.扎实推进药品、医用耗材集采“扩围提质”。加强医保药品耗材目录管理，全面落实国家2025版医保药品目录，有序开展协议期满品种的接续采购。将集采中选产品约定量完成情况纳入定点医疗机构信用评价指标体系。对已挂网药品价格进行分类治理，运用量价比较指数做好定点药店价格监测，对公立医疗机构过量采购“红标药品”加大监管。

　　20.全面推动集采药品“进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店”三进工作。

　　五、精管理优服务，数智赋能推动经办提质增效

　　21.推进即时结算、直接结算、同步结算扩面提效。推进医保与医药企业直接结算，巩固集采、国谈药品直接结算成效；扩大即时结算比例，通过采取优化结算方式、提高拨付频次、逐笔入组记账等措施，2026年底前完成即时结算两种路径的结算基金占本地医保基金结算资金80%以上；在确保数据安全和保护隐私基础上，探索推进商保、慈善互助等与基本医保同步结算，打通数据壁垒，促进基本医保与商业保险融合发展。

　　22.优化经办服务流程。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，开展医保经办机构专项检查业务核查，深化医保数据治理。强化业务指导和支持，有序开展市区经办人员培训，推进医保经办队伍业务能力及服务水平持续提升。

　　23.完善异地就医结算服务。规范异地就医备案管理，合理确定跨省异地就医差异化报销水平，将异地就医人员纳入本地同质化管理，提升异地就医管理服务。压实就医地管理责任，加强异地就医费用审核；充分发挥参保地协同作用，做好异地就医费用协查，促进异地就医规范有序。

　　24.加强医保信息化建设。做好数据安全管理，稳步推进应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等加强多场景经办服务智能体建设，方便群众就医结算。

　　25.加强法治医保建设，提高全系统依法行政水平。强化意识形态工作，加强新闻宣传和舆论引导，形成工作闭环，提高医保影响力。做好信访工作，及时解决属地群众合理诉求。严格对外信息、网络安全、涉密载体管理，认真做好保密工作。