【政策解读】关于开展定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作告知书

作者：医疗保障局来源：乌海市医疗保障局

全市各定点医药机构：

为深化定点医药机构相关人员医保支付资格精细化管理，促进医疗保障基金合理使用，根据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（内医保发〔2025〕7号）要求，现将定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作内容告知如下：

一、医保支付资格管理制度何时试行？

2025年3月1日起，对相关人员发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

二、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员。

三、动态记分标准是什么？

（一）涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记1分/次，对负有重要责任的记2分/次，对负有主要责任的记3分/次：

1.相关人员所在的定点医药机构受到暂停拨付或要求支付违约金等协议处理的，该人员负有责任的；

2.相关人员所在的定点医药机构受到约谈、限期整改、拒付或追回违规费用等协议处理累计达到3次的，该人员负有责任的；

3.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；

4.相关人员所在定点医药机构或部门（科室）虽涉及违反《条例》第三十八条、第三十九条等医疗保障相关法律法规，但受到医疗保障行政部门作出免予行政处罚，该人员负有责任的；

5.其他应记1—3分的情形。

（二）涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记4分/次，对负有重要责任的记5分/次，对负有主要责任的记6分/次：

1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

2.相关人员所在定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，负有责任的相关人员拒不改正的；

3.相关人员对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改的；

4.其他应记4—6分的情形。

（三）涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记7分/次，对负有重要责任的记8分/次，对负有主要责任的记9分/次：

1.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

2.其他应记7—9分的情形。

（四）涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记10分/次，对负有重要责任的记11分/次，对负有主要责任的记12分/次：

1.相关人员所在定点医药机构或部门（科室）涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；

2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；

3.相关人员所在定点医药机构或部门（科室）涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出责令改正，负有责任的相关人员拒不改正的；

4.其他应记10—12分的情形。

四、医保经办机构依据记分情况，将对相关人员采取什么措施？

（一）一个自然年度内记分累计达到3分，医保经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况，由定点医药机构进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习培训。

（二）一个自然年度内记分累计达到9分，暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；一个自然年度内记分累计达到10分，暂停医保支付资格3个月；单次记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；一个自然年度内记分累计达到11分，暂停医保支付资格5个月；单次记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月。

（三）一个自然年度内记分累计达到12分，终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案。

（四）单次记分为12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

五、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？

修复途径包括：学习培训和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等。

（一）各级医疗保障部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章政策等，定期组织学习培训及考试，相关人员可通过学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复，根据考试成绩减免1—3分，其中：60—75分减免1分，76—90分减免2分，91—100分减免3分；

（二）相关人员可通过积极参与国家、自治区统一组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查等活动进行修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分。

修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可缩短暂停或终止时限1个月。一次记满12分的，不予修复。

六、相关责任人员的责任认定原则是什么？

一般责任人员，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任人员，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任人员，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

特此告知。

乌海市医疗保障局

2025年3月20日

政策原文

关于开展定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作告知书